Se publicó en JAMA, el 25 de julio, una investigación original, efecto de una intervención integral de telesalud, versus la tele monitorización y coordinación de la atención, en pacientes con control persistentemente deficiente de la diabetes tipo 2: un ensayo clínico aleatorizado (1). Un grupo de investigadores de Estados Unidos comparó los resultados de aplicar un enfoque de telesalud simple (telemonitorización y coordinación de la atención), versus una intervención práctica e integral de telesalud. La población de estudio fueron pacientes de la Administración de Asuntos de Veteranos, cuya diabetes tipo 2 estaba persistentemente mal controlada, a pesar de la atención clínica. Lo revisamos en INFOMED.

¿Qué es la diabetes persistentemente mal controlada (PPDM, persistently poorly controlled diabetes)?

Se define como como el mantenimiento del nivel de hemoglobina A 1c (HbA 1c) en 8,5 % o más, durante más de 1 año, a pesar de recibir atención clínica para la diabetes.

10% a 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 cumplen con estos criterios (1 de cada 5).

Esta población tiene un riesgo de complicaciones y costos.

Entre los factores que determinan que un paciente tenga PPDM, tenemos:

- Datos de glucosa en sangre no disponibles (es decir, no se hace lo controles de glucemia regularmente).

- Falta de adherencia a los medicamentos.

- Dieta/actividad subóptima.

- Medicamentos complejos.

- Depresión.

Todos estos pueden ser difíciles de abordar en un entorno de consulta clínica.

La telesalud podría mejorar los resultados en los pacientes con PPDM, al mejorar el contacto con el sistema de salud fuera de las clínicas.

El aumento del uso de la telesalud durante la pandemia del Covid-19 le dio un nuevo impulso a considerar a esta como un medio para abordar la PPDM.

El estudio

En esta oportunidad, un grupo de investigadores decidió aplicar un sistema de la telesalud integral para estos pacientes, en contexto de un ensayo clínico aleatorizado (ECA).

Esta intervención combinó 5 estrategias dirigidas a los pacientes con PPDM:

- Telemonitorización.

- Apoyo para automonitoreo.

- Apoyo para la dieta/actividad.

- Control de medicamentos.

- Apoyo para la depresión.

Para facilitar la implementación final, armaron todo para que lo administren enfermeros dedicados a telesalud de la Administración de Salud de Veteranos (VHA, Veterans Affairs Adminitration), utilizando los recursos clínicos existentes.

Este fue un ensayo clínico aleatorizado, de brazos paralelos y comparador activo, que se llevó a cabo en 2 sistemas de atención médica de Asuntos de Veteranos.

Desde diciembre de 2018 hasta enero de 2020, se aleatorizaron 200 pacientes.

Cada intervención de 12 meses fue realizada por enfermeras y utilizó únicamente personal/recursos clínicos.

El grupo de telesalud integral (n = 101) recibió telemonitorización, apoyo para el autocontrol, apoyo para la dieta/actividad, gestión de medicamentos y apoyo para la depresión.

Los pacientes asignados a la intervención más sencilla (n = 99) recibieron telemonitorización y coordinación de la atención.

El resultado primario medido fue la HbA 1c.

Los resultados secundarios fueron la angustia por diabetes, el autocuidado diabético, la autoeficacia, el índice de masa corporal, y los síntomas de depresión.

Estos resultados se analizaron durante 12 meses, utilizando modelos longitudinales mixtos lineales, por intención de tratar.

Se examinaron los eventos adversos y los costos de la intervención.

Resultados: ¿Qué encontraron?

La población (n = 200) tenía una edad media de 57,8 años; 45 (22,5%) eran mujeres, 144 (72,0%) eran de raza negra y 11 (5,5%) eran de etnia hispana/latina.

Desde el inicio hasta los 12 meses, el cambio de HbA 1c fue:

- Menos 1,59 % (10,17 % a 8,58 %) en el grupo de telesalud integral.

- Menos 0,98 % (10,17 % a 9,19 %) en el grupo de telemonitorización/coordinación de atención.

La diferencia media estimada fue de menos 0,61 % (IC del 95 %, −1,12 % a −0,11 %; P = .02).

Respecto a los resultados secundarios a los 12 meses, los pacientes que recibieron telesalud integral tuvieron mejoras significativamente mayores en la angustia por la diabetes, el autocuidado de la diabetes, y la autoeficacia.

No se observaron diferencias en el índice de masa corporal o la depresión.

Los eventos adversos fueron similares entre los grupos.

La telesalud integral costo 1519 dólares adicionales, por paciente, por año.

Conclusiones: ¿Qué nos deja este estudio?

Este ECA encontró que, en comparación con la telemonitorización/coordinación de la atención, la telesalud integral mejoró múltiples resultados en los pacientes con PPDM, a un costo adicional razonable.

Este estudio respalda la implementación integral de la telesalud para el manejo de los pacientes con PPDM, en sistemas con la infraestructura adecuada.

En este ECA con 200 adultos con diabetes tipo 2 persistentemente mal controlada, el nivel de hemoglobina A 1c mejoró en un 1,59 % a los 12 meses entre los aleatorizados para recibir la intervención integral de telesalud, en comparación con el 0,98 % para el grupo de telemonitorización/coordinación de atención.

El estudio a los ojos de una médica especializada en Diabetes

La Diabetes tipo 2 (DM2) persistentemente mal controlada es frecuente y ocasiona resultados negativos, tanto para el paciente como para el sistema de salud.

La pandemia nos familiarizó con la atención médica a distancia, y nos demostró en muy corto tiempo que puede ser una medida útil para facilitar la atención médica e incrementar la frecuencia de los contactos con el sistema de salud.

En este trabajo realizado sobre 200 pacientes con DM2 pobremente controlada, se compararon 2 modos de asistencia a distancia, ambos impartidos por personal habitual de enfermería. Un grupo recibió una asistencia integral, que incluía educación en alimentación, actividad física, autocuidado, manejo de la medicación y apoyo para la depresión; y el otro un abordaje simple, solo consistente en contactos telefónicos en caso de registros de con mal control metabólico o situaciones agudas, y avisos de futuras citas.

Ambos grupos fueron seguidos durante un año, al final del cual se evaluó el grado de control metabólico alcanzado (medido por HbA1c), la satisfacción con la atención, el nivel de estrés, entre otros.

Al finalizar el estudio, el grupo que había recibido el abordaje integral había logrado un mejor control metabólico, menos niveles de estrés y mayor capacidad de autocuidado.

Si bien esto implicó un mayor costo médico, este habría sido razonable para los beneficios obtenidos.

En primer lugar, este estudio nos demuestra que la atención a distancia puede ser eficaz para impartir educación diabetológica, sea cual sea su modalidad, puesto que el grupo de atención simple también logró mejorar su control metabólico de manera significativa.

En segundo lugar, evidencia que cuanto más completo e integral sea el abordaje, mejor.

Tercero, este análisis manifiesta la importancia de la disponibilidad a la telemedicina, puesto que el primer obstáculo de la población vulnerable suele ser el acceso a la misma. Finalmente, debemos tener en cuenta algunas características de la población estudiada, como pertenecer a sistemas de salud específicos, ser mayoritariamente masculina y de raza negra, pues pueden dificultar la generalización de sus resultados.

Referencia

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2794747?guestAccessKey=cbfc15da-0e05-422c-9dc9-b7227787e43d&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=072522

La autora es:

Egresada de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

Médica especializada en Diabetes (SAD).

Medical Scientific Liaison en Novo Nordisk Argentina.

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