miércoles 28 de septiembre de 2022
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Salud

Reporte de un caso de poliomielitis paralítica en Nueva York: ¿qué sabemos?

Se publicó en JAMA el 25 de agosto, un muy buen resumen acerca de lo que se sabe, y de lo que deberíamos saber, del reciente caso de un adulto joven, no vacunado contra la polio, con la forma paralítica de esta enfermedad. La importancia de mantener altas las tasas de vacunación.

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Un poco de historia...

Distintos acontecimientos representaron verdaderos hitos en la historia de las vacunas.

* Erradicación de la viruela (1980)

La historia comenzó en 1796 con Edward Jenner (2,3), un médico rural británico que inventó las vacunas. Edward observó cómo las mujeres que ordeñaban a las vacas, contraían la viruela bovina, pero no la viruela humana. Diseñó a partir de esta observación un método que se conoció como "variolización": él inoculaba a las personas sanas con material infectado de personas con viruela bovina (es por ello que las vacunas se llaman así, por la palabra "vaca") (3).

Estas personas no contraían la viruela humana. Incluso Jenner llegó a inocular a su propia hija, y el mismísimo Napoleón Bonaparte hizo inmunizar a su ejército con este método, en 1805. Solo en el siglo XX esta enfermedad causó 300 millones de muertes.

*Vacuna contra la polimielitis

Durante el siglo XX, hubo 16.000 casos anuales de poliomielitis paralizante en los Estados Unidos (4), y esta enfermedad era una de las principales causas de discapacidad infantil. Entre 1948 y 1955, antes de que hubiera una vacuna disponible, se dieron varias epidemias de esta enfermedad. Muchas personas evitaban aglomeraciones, y los padres no dejaban a sus niños juntarse con amigos nuevos, por miedo al contagio. Muchas personas con poliomielitis se trataban en unidades de aislamiento en los hospitales, y las personas que tenían parálisis de los músculos respiratorios se colocaban en pulmotores de acero (respiradores de Drinker). Los hospitales se saturaban durante las epidemias. En Argentina, solo en el año 1956, hubo casi 6500 casos de polio (5).

En 1953, el científico norteamericano Salk, desarrolló una vacuna con virus inactivado que lleva su nombre. Años más tarde, en 1957, el médico polaco Sabin, trabajando dentro de la ex- Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), creó su vacuna oral. Ninguno de los 2 cobró derechos por sus invenciones, por considerar que estas eran un "bien para la humanidad". Las vacunas ayudaron a domar la enfermedad, que en 1994 se consideró erradicada del continente americano, y el 80% de la humanidad vive hoy en regiones "libres de polio". Se planea que sea la segunda enfermedad erradicada del planeta. De las 3 cepas circulantes, el poliovirus salvaje 2 (WPV-2, por su sigla en inglés), se erradicó en 1999, y no hay casos del WPV-3 desde el año 2012, en Nigeria. Solo en 2 países sigue habiendo transmisión: Afganistán y Nigeria. Los casos por poliovirus salvajes disminuyeron en un 99.9%, con 350 mil en 1988, a 33 en 2018. Se evitaron 16 millones de casos de parálisis en el mundo por la vacunación en el mundo.

*Vacunación contra el sarampión (6)

Con la vacunación masiva, usando la doble y la triple viral, se protegió a millones de niños en el mundo de la enfermedad y de sus graves secuelas, como ceguera, neumonía, encefalitis y muerte. El sarampión es sumamente contagioso, más que el Covid-19, y afecta principalmente a niños, siendo los más vulnerables los niños inmunocomprometidos y los desnutridos, llegando a una mortalidad del 10%. En el mundo, es una de las principales causas de muerte en niños pequeños. No tiene cura, y solo se previene con la vacunación. Argentina es un país "libre de sarampión" desde el año 2000. Sí se registran casos importados. Gracias a la vacunación masiva, hubo una reducción del 95% en los casos, en 35 años (4.5 millones en 1980, versus 245 mil casos en 2015).

Vacunas contra la Hepatitis A y B

Ya en la década del 80 se hicieron disponibles ambas vacunas y se las incluyó en los calendarios de vacunación en el mundo (7). La primera, causa de hepatitis aguda fulminante y de trasplante hepático, y la segunda, asociada a la cirrosis hepática y al cáncer de hígado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se propuso la erradicación de la enfermedad entre los años 2020-2030.

Vacunación Covid-19

Se estima que las vacunas contra el SARS-CoV-2, durante el primer año de su lanzamiento, según un estudio de modelado matemático del Imperial College London (8), salvaron de 14 a 20 millones de vidas, antes de la aparición de la variante Delta, más mortal que las anteriores. Sin lugar a duda el desarrollo en tiempo récord de vacunas, y la aplicación de una estrategia global, pese a una marcada inequidad en la distribución y acceso a los recursos, cambió la trayectoria de la pandemia. En Argentina, durante la segunda ola de Covid-19, en junio del 2021, con alrededor de 35 mil casos diarios, y menos de un 10% de la población completamente vacunada, se llegó a 791 muertes en un día. En enero, con alrededor del 80% de la población completamente vacunada, el 14 de enero se contabilizaron alrededor de 140 mil casos en un día, pero con 68 fallecidos (9).

Durante la pandemia del Covid-19, se produjeron caídas en los niveles de vacunación de la población en casi todo el mundo, en el orden del 10% en promedio. Esto hizo que muchas enfermedades, que parecían olvidadas, vuelvan a ser tapas de los diarios.

Las enfermedades potencialmente prevenibles por la vacunación son varicela, dietaria, hepatitis A y B, haemophilus influenza tipo B, gripe, sarampión, paperas, tos convulsa, polio, rubéola y tétanos.

Mientras tanto en Nueva York, un caso de polio enciende las alarmas

El 21 de julio, las autoridades de salud pública del estado de Nueva York, anunciaron un caso de polio paralítica, en un adulto joven del condado de Rockland. Este es el primer caso desde el 2013. En JAMA revisaron la situación.

El caso fue causado por un poliovirus derivado de las vacunas (VDPV, por su sigla en inglés. El paciente NO estaba vacunado contra la enfermedad, y no había viajado a ningún área con casos. En la zona donde reside, solo el 60% de la población menor de 2 años cuenta con las 3 dosis de la vacuna antipoliomielitica IPV, y en algunas áreas, solo el 37%. Las tasas de vacunación en niños antes de la pandemia, para el estado de Nueva York, eran del 93%, pero ahora, son del 79%.

En general, sólo los individuos NO vacunados, o que no completaron la vacunación, tienen riesgo de tener polio sintomática.

El CDC de los Estados Unidos, tras hacer pruebas de secuenciación genética, confirmó que el virus había estado circulando al menos durante un año, tras analizar las aguas cloacales de la ciudad, lo que sugiere una circulación comunitaria (10).

El poliovirus es un enterovirus, que primero infecta el tracto gastrointestinal, y genera síntomas en solo el 25% de los infectados, similares a los de una gripe. 1-5% de los infectados va a desarrollar una meningitis, y el 0.5 al 0.05% (1 cada 200 o 2000 infectados) va a desarrollar una parálisis flácida. Esta se caracteriza por afectar en forma asimétrica la médula espinal, lo que genera la atrofia muscular e incapacidad característica, en los pacientes que se recuperan con secuelas. Una pequeña proporción va a morir por debilidad de los músculos respiratorios. Según estos datos, 1 caso de parálisis nos dice que al menos hay 100 personas infectadas en la comunidad, sin síntomas. No hay tratamiento, y el único instrumento de control, es la prevención con vacunas.

Las vacunas contra la polio

Hay 2 vacunas: una es a virus inactivado, IPV, de 3 dosis, y es la única que se usa en los Estados Unidos desde el año 2000, y en la Argentina desde el año 2016. Su efectividad es mayor al 99%. Esta utiliza un poliovirus salvaje muerto, NO puede causar polio, y da inmunidad de por vida.

La otra vacuna es la OPV, que usa un poliovirus atenuado, requiere 3 dosis, y su efectividad es del 95%. Es oral, y genera inmunidad en el tracto digestivo. También protege de por vida. Puede producir, por reversión de su virulencia, parálisis flácida en 1 de cada 3 millones de vacunados. Este virus que revirtió su inactivación, se excreta y puede contagiar. Hay más posibilidades de esta situación en entornos de baja tasa de vacunación, donde el virus circula entre los vulnerables.

Suenan las alarmas

Cualquier caso en que se sospeche parálisis por un poliovirus debe ser denunciado dentro de las 4 horas a las autoridades sanitarias, y si se sospecha que la parálisis no es por un poliovirus, la denuncia debe ser dentro de las 24 horas.

Las autoridades sanitarias también llevan adelante la vigilancia de las aguas residuales, como un estimado de la circulación viral en la comunidad.

Las vacunas, la mejor herramienta de control

Ante la disminución de las tasas de vacunación, reaparecen enfermedades que parecían en el olvido. Por esto, se recomienda completar los esquemas de vacunación a todos los no vacunados contra la polio en la región, y en las poblaciones de mayor riesgo, se recomienda una dosis de refuerzo con IPV. También se recomienda vacunas de refuerzo a los que viajan a áreas donde la polio es endémica.

Es importante, ante la creciente vacilación acerca de la vacunación, remarcar que es esencial proteger a la población contra la polio y otras enfermedades prevenibles. Estos casos deben ser evaluados uno a uno por los médicos. La mayoría duda por no creer que sean necesarias, o por desconfianza en los sistemas de salud. Muchos dicen que no están listos para vacunarse. El mostrar los casos, o la enfermedad con conocimiento por parte de los médicos, es una buena estrategia. El evidenciar el resurgimiento de una enfermedad en la población, otra. Haciendo esto hasta un 30-50% de los individuos acceden a la vacunación que habían rechazado. La desinformación es el mayor enemigo de la vacunación.

En Estados Unidos, en una encuesta del año 2016, el 3% de los padres había rechazado las vacunas totalmente, y un 20% había atrasado o rechazado parte de estas. El 5% de los niños en edad escolar NO están vacunados por decisión de sus padres por “creencias personales".

Para seguir en Instagram al autor: @ramiroherediaok

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