Revisamos en INFOMED las alergias alimentarias, una patología frecuente, vista en la práctica médica diaria (1,2).

Puntos Clave

- Las alergias alimentarias surgen por reacciones inmunológicas anormales, generalmente contra las proteínas de los alimentos.

- Se dividen en 3 grupos: mediadas por E, NO mediadas por inmunoglobulina E, y mixtas.

- Las reacciones mediadas por inmunoglobulina E se desarrollan típicamente después de la ingesta del alimento, rápidamente (en minutos).

-Los síntomas afectan uno o más órganos. Entre los trastornos específicos tenemos las reacciones cutáneas (urticaria, angioedema), la anafilaxia, y el síndrome de alergia oral.

- La rinoconjuntivitis alérgica y el asma en respuesta a alimentos son raros.

- Las reacciones NO mediadas por inmunoglobulina E son de presentación más subaguda y/o crónica.

Típicamente afectan SOLO al tracto gastrointestinal. Los síntomas, y su tipo, dependen de la regularidad de la ingesta del alimento en cuestión.

Además, ciertos desordenes se relacionan con manifestaciones sistémicas.

En este grupo se incluyen síndromes específicos con (i) síndrome de enterocolitis inducida por la proteína de la dieta, (II) proctitis/ proctocolitis inducida por la proteína de la dieta, (III) enfermedad celíaca, y la (iv) hemosiderosis pulmonar inducida por la dieta (Síndrome de Heiner).

- Las alergias alimentarias que dependen de mecanismos mixtos están relacionadas con la dermatitis atópica y los desórdenes gastrointestinales eosinofílicos (vistos en pediatría generalmente: esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica, etcétera). Las alergias alimentarias pueden exacerbar la dermatitis atópica, principalmente en niños con eczema más severo.

- Los diagnósticos diferenciales de las alergias alimentarias son distintos desórdenes y reacciones NO inmunológicas. /

Una reacción adversa a un alimento es cualquier respuesta no esperada tras su ingestión.

Estas se dividen en:

- Alergias alimentarias, que son mediadas por el sistema inmune.

- Otras reacciones, que no son mediadas por el sistema inmune. Estas últimas son más frecuentes que las alergias alimentarias propiamente dichas.

Las alergias alimentarias son por una respuesta inmune anormal tras la exposición o ingesta a un alimento.

Según el mecanismo de acción involucrado se dividen en:

1) Mediadas por inmunoglobulina E (Ig E).

2) No mediadas por inmunoglobulina E.

3) Mediadas por ambos mecanismos. En este grupo está la dermatitis atópica (eczema), y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos (TGIE).

1) Reacciones mediadas por Ig E.

Son de instalación rápida: se dan desde los pocos minutos, hasta las 2 horas de la ingesta (excepto reacciones alérgicas a los hidratos de carbono unidos a las proteínas de la carne, que se dan de 4 a 6 horas postingesta).

La mayoría de los adultos reaccionan a 2 o más grupos de alimentos.

Las manifestaciones clínicas son causadas por la liberación de mediadores a partir de los mastocitos de los tejidos, y de los basófilos circulantes.

Los síntomas y signos pueden involucrar:

- Piel. Prurito, eritema, urticaria/angioedema, diaforesis o sudoración.

- Tracto gastrointestinal. Náuseas, vómitos, cólico abdominal, gases y diarrea.

- Ojos. Inyección conjuntival, lacrimación, edema periorbitario, prurito.

- Tracto respiratorio. Estornudos, rinorrea, congestión nasal, prurito oral, gusto metálico (nariz, orofaringe), estridor, disfonía, sensación de ahogo, edema laríngeo (vía aérea superior), y disnea, taquipnea, sibilancias, tos u cianosis (vía aérea inferior).

- Sistema cardiovascular. Arritmias, taquicardia, bradicardia (en graves), hipotensión arterial, mareos, síncope y paro cardíaco.

Los síntomas: 1 por 1

I. Urticaria y angioedema

Manifestaciones cutáneas más frecuentes de las alergias alimentarias. Aparecen a los minutos de la ingesta. Representan el 20% de los casos de urticaria. También puede haber urticaria de contacto aguda.

II. Síntomas orofaríngeos

Pueden ocurrir aislados o como parte de una reacción sistémica.

En este grupo está el síndrome de alergia oral, o síndrome del polen de los alimentos (PFS, Pollen Food Sindrome).

Este es una forma de alergia de contacto, muy común en los pacientes con rinitis alérgica por polen. Afecta al 2% de la población, y es más común en adultos. En esta, las proteínas presentes en el polen de árboles, pastos y malezas son reconocidas como extrañas. Las proteínas de los vegetales, presentes en la frutas y verduras crudas, la soja y las nueces, tiene una proteína parecida a las proteínas del polen. Esto puede causar edema y picazón de los labios y de la boca después de comer. Los síntomas generalmente están confinados a la orofaringe, y ceden luego de minutos del cese de la ingesta. Excepcionalmente se han reportado casos de anafilaxia. Hay distintos patrones de reacciones cruzadas entre el polen y las frutas y vegetales.

El polen es el desencadenante principal, y provoca una reacción cruzada con los alimentos vegetales.

La mayoría de las personas con un PFS toleran las frutas y verduras cocidas. Los alimentos enlatados o concentrados, como batidos, jugos, leche de soja o nuez, y suplementos nutricionales pueden tener más riesgo.

III. Síntomas gastrointestinales.

Estos son los síntomas más prominentes en las alergias alimentarias. Raramente son síntomas aislados ("anafilaxia gastrointestinal").

Los síntomas del tracto superior antecedentes de minutos hasta 2 horas los del tracto inferior (la diarrea puede aparecer de 2 a 6 horas desde la ingesta).

IV. Anafilaxia. Esta es una reacción alérgica severa, de rápida presentación, y que puede provocar la muerte. Los pacientes pueden presentar una constelación de síntomas, de distintos órganos y sistemas. Al menos uno de ellos debe incluir síntomas respiratorios (disnea, sibilancias, estridor e hipoxemia), o hipotensión arterial (o síntomas asociados de disfunción de órgano terminal como hipotonía, síncope o incontinencia). En niños la hipotensión arterial se define con valores menores, según la edad.

A veces, tiene un curso bifásico: hay recurrencia de los síntomas horas después de su presentación inicial. Puede NO haber síntomas cutáneos.

Existe también la Anafilaxia dependiente de alimentos inducida por el ejercicio (FDEIA, Food Dependent Exercise Induced Anaphilaxis). Esta es una forma distinta de alergia alimentaria (3), inducida por el ejercicio. Se la asoció a muchos alimentos, pero principalmente al trigo, apio y mariscos. Aparece solamente si el paciente hace ejercicio dentro de las 2 a 4 horas desde la ingesta del alimento. Sin ejercicio, el alimento en cuestión no genera la reacción alérgica.

Es más frecuente en niños y adolescentes.

La mejor prueba diagnóstica es el desafío con el alimento en estudio, seguido de ejercicio intenso, aunque no siempre es posible por los riesgos de anafilaxia. Se usan también pruebas cutáneas y el dosaje de Ig E, pero su sensibilidad y especificidad varían.

Otros factores pueden aumentar el riesgo de que un alérgeno alimentario genere anafilaxia: la menstruación, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), el alcohol, la elevación de la temperatura corporal, las infecciones y los antiácidos.

2) Reacciones NO mediadas por ig E.

Estas se presentan con síntomas subagudos o crónicos, y generalmente se limitan al tubo digestivo o a la piel. Son mucho más frecuentes en población pediátrica.

Se incluyen en este grupo:

Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta (FPIES, food protein induced enterocolitis). Afecta a todo el tracto digestivo. Los infantes que lucen más enfermos que en los otros cuadros del grupo, con letargo y palidez. Tienen diarrea con materia fecal líquida, ocasionalmente con moco, e incluso con sangre o melena. Hay vómitos, con deshidratación, además de malabsorción. Hay falla en la ganancia de peso y desarrollo.

En el laboratorio, anormalidades como hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis.

Los síntomas se resuelven luego de la eliminación del alimento en cuestión, aunque puede tardar semanas, hasta un mes, en verse la mejoría. Si se reintroduce el alimento, hay 2 a 4 horas hasta que se reinician los síntomas. Es una patología grave, y los niños pueden requerir hospitalización para su tratamiento inicial. El cuadro puede simular una anafilaxia gastrointestinal, idéntica a la mediada por inmunoglobulina E (en estos casos, se debe dosar para diferenciar).

El cuadro es raro en niños alimentados exclusivamente a pecho. Las leches de vaca y soja son gatillos más comunes en infantes y niños, aunque otras proteínas de la dieta pueden también generarla. Hay reportes incluso de asociación con mariscos.

Enteropatía inducida por proteínas de la dieta. Afecta al intestino delgado. Los niños con esta pueden presentarse con hallazgos similares a los del síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta, que son alimentados regularmente con el agente causante (vómitos y diarrea crónica, retraso en el crecimiento).

Proctitis y proctocolitis inducida por proteínas de la dieta.

Afecta colon y recto. Típicamente en un infante (2 a 8 semanas de edad) saludable, con sangre o moco en la materia fecal, sin fisura anal.

El gatillo más común es el consumo de leche de vaca por la madre, aunque puede también darse con leche de fórmula.

Se resuelve en pocos días desde la eliminación de la dieta de la proteína.

Enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten. La enfermedad celíaca NO es clásicamente considerada una alergia alimentaria, pero es causada por un mecanismo inmune NO mediado por inmunoglobulina E, contra una proteína de la dieta (gluten). Típicamente se presenta en infantes o niños con diarrea crónica, anorexia, dolor y distensión abdominal, retraso en el crecimiento, pérdida de peso y a veces, vómitos. En niños más grandes y adultos los síntomas son más leves, y se incluye esteatorrea, pérdida de peso, y malabsorción de hierro y vitamina D.

Manifestaciones gastrointestinales (de las reacciones NO mediadas por inmunoglobulina E).

Los vómitos y la diarrea crónica, principalmente sí se asocian con retraso en el crecimiento, sugieren 1 de 4 patologías:

- Enteropatía inducida por proteínas de la dieta.

- Enfermedad celíaca.

- Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta.

- Desorden gastrointestinal eosinofílico (EGID, eosinophilic gastrointestinal disorder). Este es por una reacción mixta, mediada y NO mediada por inmunoglobulina E.

2. Manifestaciones cutáneas.

La manifestación en piel primaria, exclusiva de las alergias alimentarias NO mediadas por inmunoglobulina E es una erupción vesicular vista con dermatitis herpetiforme, en hasta el 25% de los adultos con enfermedad celíaca. Se caracteriza por una erupción papular pruriginosa, generalmente en las superficies extensoras de hombros, codos, rodillas, glúteos, sacro, cara, cuello y tronco, y ocasionalmente, boca. El síntoma predominante es la picazón y quemazón, que alivia con la ruptura de las vesículas.

Manifestaciones pulmonares. Son raras. El Síndrome de Heine es la hemosiderosis inducida por proteínas de la dieta. Consiste en neumonía (infiltrados pulmonares), hemosiderosis, anemia ferropénica, y falla en el crecimiento. Generalmente es causado por la leche de vaca, aunque también por huevos y cerdo. Se resuelve con la eliminación de estos alimentos de la dieta.

La coexistencia de enfermedad celíaca con hemosiderosis pulmonar ideopática se llama síndrome de Lane-Hamilton. Es una enfermedad rara, en niños, con episodios recurrentes de hemorragia alveolar difusa, con eventual hemosiderosis y fibrosis pulmonar. Muchos pacientes mejoran con la dieta libre de gluten.

3) Reacciones mixtas, mediadas y NO mediadas por inmunoglobulina E.

Algunas alergias alimentarias tienen los 2 componentes. En forma similar a las alergias alimentarias NO mediadas por inmunoglobulina E, los trastornos mixtos son típicamente del tracto gastrointestinal y/o de la piel.

Entre estos se incluyen:

- Dermatitis atópica (eczema)

- Esofagitis eosinofílica

- Gastroenteritis eosinofílica

1. Dermatitis atópica (eczema).

Las alergias alimentarias pueden empeorar la dermatitis atópica, especialmente en los niños con eczema más severo. La ingesta de la comida en cuestión puede exacerbar agudamente la dermatitis del paciente. Las siguientes son características de la relación entre la dermatitis atópica y la comida:

- La eliminación del alérgeno mejora los síntomas de la dermatitis atópica.

- La exposición repetida al alérgeno exacerba los síntomas en piel.

- La eliminación a la cual el infante ha demostrado ser alérgico, puede mejorar parcialmente los síntomas.

2. Trastornos gastrointestinales eosinofílicos. Se caracterizan por síntomas postprandiales gastrointestinales, con infiltrados eosinofílicos de varios segmentos del tubo digestivo en biopsia. Hay síntomas crónicos si se consume el alérgeno regularmente. Se incluyen en este grupo:

- Esofagitis eosinofílica. Se sospecha en pacientes de cualquier edad con síntomas esofágicos. A veces hay historia de impactación de alimentos, principalmente en adolescentes y adultos. Se ve también falla en los tratamientos antirreflujo. Muchos pacientes tienen otras enfermedades alérgicas. Los alimentos que más se asocian a este trastorno son la leche de vaca, los huevos, la soja, el maíz, el trigo, la carne. La eliminación del alimento en cuestión mejora la clínica y los cambios histológicos.

- Gastroenteritis eosinofílica. Se puede presentar a cualquier edad con dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, malabsorción y pérdida de peso. En infantes de puede presentar como obstrucción a la salida, con vómitos postprandiales, similares a los de la estenosis pilórica. En adolescentes, puede simular un síndrome del intestino irritable. Los síntomas dependen de la porción del intestino comprometida. 50% van a tener una enfermedad alérgica, definida por sensibilidad a las comidas, asma, eczema y rinitis. Sin embargo, las pruebas de alergias a los alimentos pueden no poner en evidencia al alimento responsable. Una eliminación empírica del alimento de la dieta puede mejorar los síntomas, en la mitad de los pacientes.

Diagnósticos diferenciales de las alergias alimentarias.

Estos incluyen una variedad de desórdenes resultantes de reacciones NO inmunológicas a las comidas.

En general, estos son mucho más frecuentes que las alergias alimentarias.

Entre los ejemplos están: la intolerancia a la lactosa, el reflujo gastroesofágico, infecciones, déficit de enzimas, enfermedades metabólicas, toxinas, etcétera.

- Trastornos gastrointestinales.

Sensibilidad gluten no celíaca, reflujo gastroesofágico, malabsorción de hidratos de carbono (déficit de lactasa, déficit de sacarasa isomaltasa), síndrome de intestino irritable, síndrome de sobrecrecimiento de levaduras, FODMAPs (intolerancia a los carbohidratos fermentables de cadena corta), insuficiencia pancreática (fibrosis quística), úlcera péptica y enfermedad de la vesícula.

- Reacciones tóxicas.

Mariscos y pecados (intoxicación escombroide, intoxicación por ciguatera, intoxicación por saxitoxina).

Toxinas de hongos.

- Intolerancias.

Agentes farmacológicos. Cafeína, teobromina (té, chocolate), histamina (bayas, vino, pescado, chucrut), triptamina (tomate, ciruela), serotonina (banana, tomate), feniletilamina (chocolate), alcohol, alcaloide glicosilado de solanina (papa).

Conservantes y saborizantes.

- Reacciones neurológicas. Síndrome auriculotemporal.

- Reacciones psicológicas. Fobias y aversiones s comidas.

- Contaminaciones accidentales. Pesticidas y antibióticos (si hay una alergia presente).

Referencias

https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-food-allergy-an-overview#H23

https://www.paho.org/es/documentos/infografia-que-tengo-que-saber-sobre-alergias-alimentarias

https://medes.com/publication/2115

Para seguir en Instagram al autor: @ramiroherediaok

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